小儿特发性肺含铁血黄素沉着症的症状是什么？小儿特发性肺含铁血黄素沉着症怎么治疗？

　　一 发病原因

　　末完全明了。

　　1 特发性肺

　　含铁血黄素沉着症可分为4个亚型：

　　（1）单纯型。

　　（2）与牛奶过敏共同发病。

　　（3）与心肌炎或胰腺炎共同发病。

　　（4）与出血性肾小球肾炎共同发病(Goodpasture综合征)。

　　2 继发性肺

　　含铁血黄素沉着症多继发于下述病理情况：

　　（1）各种原因所致左心房高压的后果。

　　（2）胶原性血管病的并发症(如结节性动脉周围炎)。

　　（3）化学药物过敏(如含磷的杀虫剂)。

　　（4）食物过敏(如麦胶蛋白 gliadin)。此处以特发性单纯型为中心进行阐述。

　　二 发病机制

　　仍在探索之中。从实验室研究中已知至少有以下3种完全不同的情况 提示发病机制可能属多元性。

　　1 未发现病变与任何免疫机制有关

　　2 有抗肺内解剖结构的抗体

　　例如在Goodpasture综合征的肺泡基膜有类似肾小球基膜毛细血管的病变 如免疫球蛋白G(IgG)线样沉着。免疫荧光检查亦见补体沉着于肺和肾的毛细血管基膜上。上述抗基膜抗体可在90％Goodpasture综合征病人的血清中出现。

　　3 可能与可溶性免疫复合物有关

　　已证实弥散性肺出血可并发于免疫复合物肾炎和系统性红斑性狼疮。在电镜下均可见有蛋白样坏死物沉积在毛细血管基膜 且和免疫复合物成分的沉积是一致的。临床研究方面也有不少报道 但都无系统性结论：由于少数病儿确定与鲜牛奶过敏有关 故对因过敏而致病十分重视 但大部分这种病儿却无牛奶过敏。自身免疫虽可能解释一些Goodpasture综合征 但只有很少数病人有此联合病理过程 且此征在儿童又很少见 婴幼儿更无此种发病。曾报告本病和异常免疫有关 如有些病儿的血清和分泌物中IgA减低 反之成人患者却有相反结果的报道。有人疑及与病毒感染相关 因冷凝抗体滴定度可能增高 然而病毒培养则全部呈阴性结果。遗传因素亦可能有关：文献曾报道有两对同胞患儿 且其中一对的祖母有咯血及缺铁性贫血史。希腊曾报道26例患儿 其中13例的家族住在有近亲通婚习俗的地区 这都意味着有遗传的可能。亦有人报告此病为一种先天性肺毛细血管功能脆弱缺陷。中毒也曾被疑及：有报道磷性杀虫剂曾致30例儿童肺出血。在实验研究中 小鼠注入咪唑(imidazole)类化学剂后产生肺出血 继之有广泛性肺含铁血黄素沉积。

　　特发性肺含铁血黄素沉着症常数年后 出现贫血及慢性肺纤维化 影响呼吸功能 终因心力衰竭而死亡 亦有肺出血 大咯血窒息而早期夭亡者。乏氧紫绀常见 并可导致肺原性心脏病。查体还可见肝脾肿大 杵状指趾。在急性出血期间可出现痰中带血 咯血 低热 胸痛等。在后期可有呼吸困难 乃至心功能不全的表现。在急性期及继发感染时可有明显的湿罗音闻及。大便隐血阳性。

　　1 急性出血期

　　发病突然 常见发作面色苍白伴乏力和体重下降 咳嗽 低热 咳嗽时痰中带血丝或暗红色小血块 偶可见大量吐血及腹痛 亦可见呼吸急促 发绀 心悸及脉搏加速 肺部体征不尽相同 可无阳性体 亦可闻呼吸音减弱或呈支气管呼吸音 少数可闻干 湿性啰音或喘鸣音；严重病例可出现心衰。

　　2 慢性反复发作期

　　急性期过后大部分病儿可能进入此期 症状为反复发作 常有肺内异物刺激所致的慢性咳嗽 胸痛 低热 哮喘等；咯出物有少量较新鲜的血丝或陈旧小血块。

　　3 静止期或后遗症期

　　静止期指肺内出血已停止 无明显临床症状 后遗症期指由于反复出血已形成较广泛的肺间质纤维化 临床表现为有多年发作的病史及不同程度的肺功能不全 小支气管出现不同程度的狭窄扭曲 反复发作多年的儿童尚有通气功能障碍；可见肝 脾肿大 杵状指趾及心电图异常变化 X线胸片显示纹理增多而粗糙 可有小囊样透亮区或纤维化 并可有肺不张 肺气肿 支气管扩张或肺心病等 本病于来诊时可见3个特点即。

　　无特效预防方法。有人认为本病与牛奶过敏有关 因在患儿血清中 有能沉淀牛奶的多种抗体(血沉淀素)增高 若用牛奶蛋白作皮内试验 则为阳性反应 患儿停服牛奶后 症状迅速消失 重饮牛奶 症状可再次出现。有沉淀素增高的患儿 查找过敏原因 避免接触变应原。积极预防肺部感染 增强患儿体质。

　　1 血象

　　急性期显示不同程度的小细胞低色素性贫血 北京儿童医院患儿入院时有重度贫血者(血红蛋白30～60g/L)约占1/3 中度贫血者(血红蛋白60～90g/L)占45％ 末梢血片中网织红细胞增加 最高可达23％ 超过3％的占70％ 嗜酸性粒细胞在部分病例中可见增加 超过3％者约占1/3 血小板正常 血沉多增快。

　　2 痰液或胃液检查

　　含铁血黄素细胞阳性 阳性率达95％左右是确诊本病的主要方法 可疑者应多次查找。

　　3 其他检查

　　急性发作期血清胆红素可见增加 直接Coombs试验 冷凝集试验 嗜异凝集试验可偶呈阳性 大便潜血多为阳性 肺内虽堆积大量铁质 但由于禁锢于巨噬细胞中 不能利用于造血 故血清铁浓度仍呈低水平 有不同程度的肺功能不全表现 血沉增快 血T细胞亚类检测异常 CD3降低 CD4/CD8倒置。

　　4 X线

　　急性起病的X线肺片可见肺野中有边缘不清 密度浓淡不一的云絮状阴影 病灶可自米粒大小至小片融合 多涉及双侧 一般右侧较多；亦可呈透光度一致性减低的毛玻璃样改变 肺尖多不受累 且在追踪观察中可见片絮状阴影于2～4天内即可消散 但亦可在短期重现 肺纹理增多 粗乱 慢性反复发作期 表现为肺弥散性颗粒影或细网点状影 严重者肺间质纤维化改变 肺气肿 肺不张支气管扩张用肺心病征 约半数病例可见肺门增大 2/3病例由于淋巴回流受阻可见右侧叶间膜增厚 胸片中还可见2/3病例有心脏的扩大 慢性反复发作期X线肺片呈现两侧肺纹理粗重 纹理可见境界不清的细网状 网粒状或粟粒状阴影 多为双侧 较多见于两肺的中野内带 肺尖及肋膈角区很少受累 亦可同时并存新鲜出血灶 此种典型X线所见多显示其病程已久 一般在6～12个月 此期病程甚至可达10年以上。

　　5 B超

　　肝 脾肿大。

　　6 心电图

　　心电图有异常变化。

　　7 肺组织活检

　　见含铁血黄素颗粒的吞噬细胞 可确诊。

　　1 富含优质蛋白质的食物

　　如蛋类 乳类 鱼类 瘦肉类 虾及豆类等。

　　2 富含维生素c的食物

　　新鲜的水果和绿色蔬菜 如酸枣 杏 橘子 山楂 西红柿 苦瓜 青柿椒 生菜 青笋等。维生素c有参与造血 促进铁吸收利用的功能。

　　3 富含铁的食物

　　鸡肝 猪肝 牛羊肾脏 瘦肉 蛋黄 海带 黑芝麻 芝麻酱 黑木耳 黄豆 蘑菇 红糖 油菜 芹菜等。

　　一 治疗

　　仔细寻找可能致病的原因或诱因 如对牛奶过敏 对食物或化学物质过敏 合并心肌炎 肾炎等仍属首要。症状治疗大致有以下几方面。

　　1 急性发作期

　　由于大量肺出血 患儿出现呼吸困难及血红蛋白急剧下降时应卧床休息 间歇正压供氧 严重贫血者可少量多次输新鲜血。肾上腺皮质激素在急性期控制症状的疗效已较肯定 为目前最常用的疗法 可用氢化可的松5～10mg/(kg·d)静滴(重症患者除静滴液体外 不宜给口服食物或药物) 危重期过后 可口服泼尼松(强的松)2mg/(kg·d) 症状完全缓解(2～3周)后上述剂量渐减至最低维持量 以能控制症状为标准 维持时间一般为3～6个月。症状较重 X线病变未静止及减药过程中有反复的病人 疗程应延长至1年 甚或2年。停药过早易出现复发。但长期用药亦非良策 故停药应缓慢而慎重 并继续严密观察。激素治疗无效者可试用其他免疫抑制药物 如硫唑嘌呤(azathioprine) 从1.2～2mg/(kg·d)增加到3～5mg/(kg·d) 常与肾上腺皮质激素合用 继续用药至临床及实验室所见已大致正常后 适量维持约1年。亦可试用环磷酰胺 胸腺素 苯丁酸氮芥(瘤可宁) 氯喹或活血化瘀中药(三棱 莪术静滴) 疗效尚待长期观察。对发病年龄较小的婴儿以及并发变态反应性疾病如湿疹 喘息性支气管炎的患儿 应考虑并有牛奶或其他食物过敏的可能 最好停用牛奶及其制品2～3个月 代以豆浆等代乳品 有时可获良好效果。对重型Goodpasture综合征或个别单纯型重患 亦可考虑用部分置换血浆疗法 以期改变病人免疫状态。如药物无效 又有明显溶血反应 脾功能亢进或血小板减少者 少数病例可考虑脾切除术。也有文献认为常规脾切除术有较好疗效 北京儿童医院经长期观察结果并不支持此种建议 因曾见术后数月内又出现急性发作者 脾切除术还可导致进一步出血倾向及免疫功能低下 以致死于肺出血或合并感染 故应慎重考虑其适应证。

　　2 慢性反复发作期的治疗

　　除用小量肾上腺皮质激素做维持治疗外 可试用中药(活血化瘀及促进免疫功能的方剂)及祛铁药物可用去铁胺(又称去铁敏 deferoxamine desferrioxamine)每天1.6g 分3次肌注 可使24h尿的铁排出量显著增加 缺铁性贫血也有改善的可能。北京儿童医院用除铁灵(desferal)20～40mg/(kg·d) 静滴10～12h 取得较好效果。但国外文献对此类药物则评价不一。

　　3 静止期的治疗

　　病变静止时或症状大部消失后 应重视日常肺功能锻炼 并注意生活护理。

　　二 预后

　　北京儿童医院近期追踪到的172例中 死亡62例(占36％) 多于发病后2年内死亡 以70年代以前的病例居多。一般多死于反复性肺部大量出血或呼吸衰竭。存活112例(64％) 其中一例现已19岁的病人 曾先后住院12次 至今仍口服地塞米松0.25mg 1周2次维持 留有桶状胸杵状指等。存活超过5年者有72例(占存活者的64.2％) 其中停药3年以上者有31例 生活已同正常儿童。决定预后的关键在于尽早控制急性发作 减少复发次数。应寻找每个患者的肾上腺皮质激素最小有效量 减少激素并发症 并找出合适的停药时机 切不可草率停药方能减轻肺纤维化过程。Goodpasture综合征患者病死率较其他的特发性患儿为高 死因可能为肾功衰竭或肺内大出血。从北京儿童医院大宗病例的长期观察看来 此病虽无特效疗法 但预后仍较有希望。如能加强随诊 减少呼吸道并发症 避免一切可能致敏的食物和环境 则疗效还会更好。